「全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項」修訂條文
發文日期：中華民國95年7月7日
發文字號：健保審字第0950068550號
壹、

審查依據及一般原則：

 

增訂：
一、 非屬本保險給付範圍之醫療服務代辦案件，未依規定以代辦案件申報者，整筆核刪不予本保險支付
（例如：屬職業災害事故所發生之醫療費用以健保醫療費用申報者不予支付）。
二、 醫事機構申報重大傷病免部分負擔之醫療費用，非與重大傷病相關之診療者，不予支付整筆費用。

三、 應轉出加護病房之審查注意事項：
 

支付標準規定

審查注意事項

1. 血液動力學值穩定者(生命徵象、中心靜脈壓、肺動脈楔壓、心輸出量…)

1.

無休克現象。

2.

無惡性心率不整（malignant arrhythmia）。

3.

未使用升壓劑或血管擴張劑。
2. 脫離呼吸器

1.

脫離呼吸器病人。

2.

穩定使用呼吸器病人。
3. 病情穩定已不需使用特殊生理監測器者

一、

病情穩定之情況：

 

1.

有穩定血壓及自發性呼吸或穩定使用呼吸器者。

2.

神智恢復或已穩定。
3. 無嚴重之新陳代謝異常。
4. 無異常出血。
5. 使用藥物不需特別持續監測。

二、

病情穩定不需全天候使用特殊生理監測器者。
4. 合併症已穩定控制者

一、

病情穩定之情況：
 

1.

有穩定血壓及自發性呼吸或穩定使用呼吸器。

2.

神智恢復或已穩定。

3. 無嚴重之新陳代謝異常。
4. 無異常出血。
5. 使用藥物不需特別持續監測。

二、

病情穩定不需全天候使用特殊生理監測器者。
5. 已脫離急性期不需加護醫療照護者

一、

病患的疾病嚴重度評分指數低於入住指標，且24小時內穩定未改變。

二、

病情穩定改善：

 

1.

有穩定血壓及自發性呼吸或穩定使用呼吸器。

2.

神智恢復或已穩定。

3. 無嚴重之新陳代謝異常。
4. 無異常出血。
5. 使用藥物不需特別持續監測。
三、 加強醫療獲益不大：
 

1.

有多重器官衰竭現象，經積極治療後仍無改善者。

2.

腦中樞神經病變，神智無法改善之病患。

3. 癌症末期之患者。
4. 慢性器官衰竭已達末期，經積極治療無法改善其預後者。
5. 使用藥物不需特別持續監測。
6. 家屬要求自動出院者

病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽署自動出院或拒絕積極治療同意書。
前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。

註：有違反兒童及少年福利法之虞者不在此限。
其他建議

1.

早產兒體重超過1500公克，且其合併症已獲得穩定之控制。

2.

病情進入膠著狀態，預期短期無突破性進展。
3. 病情需要，需轉往其他機構或單位治療者（例如飛沫、空氣傳染疾病需負壓隔離治療或法定傳染病者）。
4. 病人或家屬拒絕接受氣切、穿刺或引流等治療。
5. 腦死不做器官捐贈者。
貳、 各科審查注意事項：
 

增修訂條文

審查注意事項原文

內科：(五)其他注意事項：

(五)

 其他注意事項：

2. 慢性尿毒症病人長期透析(包括血液透析及腹膜透析)治療之適應症如下：
  (1.) 絕對適應症：末期腎臟病並有CCr≦5ml/min或血清≧Cr38.0mg/dl者。
    (2.) 相對適應症：重度慢性腎臟衰竭且CCr15ml/min或血清Cr36.0mg/dl，並有下列任何一種併發症者：
 
1.

心臟衰竭或肺水腫。
2. 心包膜炎。
3. 出血傾向。
4. 神經症狀：意識障礙、抽搐或末稍神經病變。
5. 高血鉀(藥物難以控制)。
6. 噁心、嘔吐(藥物難以控制)。
7. 代謝性酸血症(藥物難以控制)。
8. 惡病體質(cachexia)。
9. 重度氮血症(BUN>100mg/dl)。
 

(五)其他注意事項：

(五) 其他注意事項：
  4. 腹膜透析患者每天Dianeal使用量：Dianeal每位　病患每天之使用量，四至五袋已足夠。