96 年度門診透析服務品質保證保留款實施方案
發文日期：中華民國96年3月27日
發文字號：健保醫字第0965900116 號
一、 依據全民健康保險醫療費用協定委員會96 年1 月22 日費協字第0965900116 號公告辦理。
二、 實施之目的：
 
(一) 降低末期腎臟疾病發生率。
(二) 提升醫療品質，減少門診透析治療病人之併發症、病患之住院率、死亡率及腹膜炎發生率等。
(三) 加強推動PRE-ESRD 預防性計畫及病人衛教計畫。
(四) 推廣腹膜透析治療。
三、 預算來源：預算來自96 年度全民健康保險門診透析醫療給付費用總額中「品質改善計畫保留款」（以下簡稱本計畫）之預算。
四、 支用範圍：
 
(一) 達成「品質監測指標」分配本方案預算35﹪。
(二) 達成降低末期腎臟疾病發生率，分配本方案預算之25﹪經費。
(三) 推動「PRE-ESRD 預防性計畫及病人衛教計畫」分配本方案預算之30﹪經費。
(四) 推廣「腹膜透析推廣獎勵計畫」分配本方案預算之10﹪經費。
五、 支用條件：
 
(一) 品質監測指標：
 
1. 全國平均分數達60 分以上者動支本項預算之60﹪，每增加10 分再動支本項預算之10%，並以動支100﹪為上限，全國平均分數60 分(不含)以下則不能動支本項預算。
2. 各項指標之監測值如附件1資料。
3. 動支預算每年結算1次，並依附件1 計算方式進行分配。
(二) 末期腎臟疾病發生率下降：
 
1. 96 年末期腎臟疾病發生率較95 年下降0.5﹪，動用本項預算之50%。
【計算公式＝(95 年新增透析病患－96 年新增透析病患)/95 年新增透析病患×100%】
2. 每再下降0.25﹪，再動用本項預算之10%，並以動支100﹪為上限。
3. 本年度支用之預算併於96 年第4 季之透析一般預算支付。
(三) 依PRE-ESRD 預防性計畫及病人衛教計畫分配本項預算。本計畫詳附件2。
(四) 依腹膜透析推廣獎勵計畫分配本項預算。本計畫詳附件3。
 
1. 全國96 年新增腹膜透析病患較95 年增加≧10﹪支用本項預算50﹪。
【計算公式＝(96 年新增PD 透析病患-95 年新增PD 透析病患)/95 年新增PD 透析病患】
2. 新增腹膜透析病患每再成長2﹪，再動用本項預算之10%，並以動支100﹪為上限。
3. 依院所收治新增個案比率及品質指標情形分配本預算，每年結算一次。
六、 參加條件：
 
(一) 凡與中央健康保險局簽訂設立透析醫療業務之院所，均可參加此方案。
(二) 經中央健康保險局於本年度內查有依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第64 條處以違約記點、或本年度內查有依同辦法第65 條處以扣減其10 倍醫療費用，或3 年內查有依同辦法第66 條處以停止特約者、或5年內查有依同辦法第67 條處以終止特約者，前述違規事項並歸因於門診透析業務者，不予核發品質保證保留款。
七、 提供資料及來源：
 
(一) 透析醫療院所應配合透析醫療服務品質提升計畫，提報監測項目執行情形，由健保局定期進行監控管理，97 年2 月底前，由台灣腎臟醫學會提供本方案第五點(一) (四)符合分配資格之各特約院所加權指數，健保局依本計畫辦理結算。
(二) 透析醫療院所對於提報之監測值如須更正，應於資料回饋後2 週內檢附證明文件逕向健保局提出，指標進行核算後則不予更正。
(三) 本方案計算資料來源依實施門診透析院所於97 年3 月底前申報之資料計算，透析治療人數以申報資料之身分證歸戶計算之。
八、 辦理本方案核發作業後，若有未列入本計畫核發名單之特約院所提出申復等行政救濟事宜，案經審核同意列入核發者，依本計畫之計算方式計算每家分配金額核發，本項核發之金額將自當時結算之當季門診透析總額一般服務項目預算中支應。
九、 本方案由健保局公告後實施，修正時亦同。
附件1

門診透析服務品質監測指標項目
一. 血液透析：
 
項 目 各透析院所病患監測值達成率 得 分
1. 準時繳交報告者
  每季3.5 分
2. 血清白蛋白(Albumin <3.5g/dl(BCG)或3.0g/dl(BCP)) ≦ 10% 每季4 分
3. Kt/V < 1.0 ≦ 5% 每季4 分
4. Hct < 24 ≦ 12% 每季4 分
5. 住院率 (100 人月) ≦ 8 9分 (年)
6. 死亡率(100 人月) 透析時間 < 1 year 者≦ 4
透析時間 ≧1 year 者≦ 2		 9分 (年)
7.廔管重建率(100 人月)
≦ 2 次 5分(年)
8. 脫離率:指(A)腎功能回復而不須再透析者；(B)因腎移植而不須再透析者
註：此項為鼓勵項目，希望透析院所能積極達成此一目標。		 脫離率(A)+(B)≧1%(每年) 5分
9.建立對病人透析治療模式選擇之充分告知機制：對於新接受透析治療之病患，應給予完整之透析治療模式之講解與衛教，有書面資料可供查核。（詳附件1-1） 100 % 10 分 (年)
二. 腹膜透析：
項 目 各透析院所病患監測值達成率 得 分
1. 準時繳交報告者
  每季 3.5 分
2. 血清白蛋白(Albumin <3.5 g/dl(BCG)或3.0g/dl(BCP)) ≦ 15% 每季 4 分
3. Weekly Kt/V < 1.7 ≦ 25% 每季 8 分
4. Hct < 24 ≦ 20% 每季 4 分
5. 住院率 (100 人月) ≦ 8 9分 (年)
6. 死亡率(100 人月) 透析時間 < 1 year 者≦ 4
透析時間 ≧1 year 者≦ 2		 9分 (年)
7. 腹膜炎發生率(100 人月)
 ≦ 3 次 5分(年)
8. 脫離率:指(A)腎功能回復而不須再透析者；(B)因腎移植而不須再透析者
註：此項為鼓勵項目，希望透析院所能積極達成此一目標		 脫離率(A)+(B)≧1%(每年) 5分
9.建立對病人透析治療模式選擇之充分告知機制：對於新接受透析治療之病患，應給予完整之透析治療模式之講解與衛教，有書面資料可供查核。（詳附件1-1） 100 % 10 分 (年)
※指標定義詳品質確保方案之操作型定義
三. 計算方式：血液透析與腹膜透析分配金額及計算公式。
 
(一) 全國平均分數計算方式及預算動支公式
  1、 全國平均分數計算
 
  Σ96 年實施血液透析院所分數＋Σ96 年實施腹膜透析院所分數
96年全國平均分數計算＝
  Σ96 年實施血液透析院所家數＋Σ96 年實施腹膜透析院所家數
註：本項分子及分母不含96 年新增血液透析或腹膜透析之院所
  2、 動支本項預算方式：本項預算來自品質保證保留款預算中之35%，並依據下表動支本項預算。
   
95 年全國平均分數 動支本項預算百分比
60-69s 60﹪
70-79 70﹪
80-89 80﹪
90-99 90﹪
100 100﹪

註：全國平均分數採四捨五入
(二) 加權指數：96 年實施血液透析或腹膜透析院所依一、二之品質監測指標之全年得分，分別計算加權指數：
   
96 年得分 加權指數
≧90
1
80-89 0.9
70-79 0.7
60-69 0.6
50 ~ 59 0.5
< 50（不含） 0
(三) 96年度門診透析品質監測指標項目之分配金額＝品質保證保留款預算×35﹪×動支本項預算百分比
(四) 血液透析及腹膜透析分配方式
 
(1) 96 年血液透析品質監測指標金額 ＝【血液透析申報醫療服務點數×1 /(血液透析申報醫療服務總點數×1+腹膜透析申報醫療服務總點數×2)】*96 年度門診透析品質監測指標項目之分配金額
(2) 96 年腹膜透析品質監測指標金額 ＝【腹膜透析申報醫療服務點數×2 /(血液透析申報醫療服務總點數×1+腹膜透析申報醫療服務總點數×2)】*96 年度門診透析品質監測指標項目之分配金額
  (五) 各院所血液透析、腹膜透析分配方式
 
   
各血液透析院所96 年申報血液透析次數
×各血液透析院所加權指數
  
(1) 有實施血液透析院所96 年之分配金額＝ ×96 年血液透析品質監測指標金額
   
Σ各血液透析院所96 年申報血液透析次數
×各血液透析院所加權指數
  
   
各腹膜透析院所96 年申報腹膜透析病人透析月數 × 各腹膜透析院所加權指數
  
(2) 有實施腹膜透析院所96 年之分配金額＝ ×96 年腹膜透析品質監測指標金額
   
Σ各腹膜透析院所96 年申報腹膜透析病人透析月數 × 各腹膜透析院所加權指數
  
  (六)  上述各項資料依實施門診透析院所97 年3 月底前申報之96 年費用年月資料計算。
附件2

全民健保96 年Pre-ESRD 預防性計畫及病人衛教計畫
（含高危險群健康管理）
壹、 實施目標：
 
一、 對慢性腎臟病之高危險群進行健康管理，以早期發現積極治療有效減少末期腎臟病之發生率。
二、 結合跨專業跨領域的醫療團隊，建立以病患為中心的慢性腎臟病整體照護模式。
三、 提升我國慢性腎臟病整體之醫療照護品質。
四、 降低末期腎臟疾病發生率為最終目的。
貳、 預算來源：
  預算來自「96 年度門診透析服務品質保證保留款」預算中之30﹪。
參、 實施期間：
  自96 年2 月1日至96 年12 月31 日。
肆、 實施內容：
 
一、 高危險群健康管理：
(一) 參與院所：全體透析醫療院所
(二) 健康管理對象：透析病患、腎臟移植病患與Stage 4、5 慢性腎臟病病患之配偶與二等親家屬，包括夫妻、父母、子女及兄弟姊妹等高危險群之健康管理。符合上述定義的每位病患可參加健康管理之親屬至多四名。
二、 慢性腎臟病Stage 3、 4、 5 個案整體照護：
(一)

參與院所：具下列資格之醫療院所
 
1、 具腎臟專科醫師，且為本計畫診療申報醫師。
2、 從事本計畫衛教護理人員為：(1)領有台灣腎臟醫學會舉辦慢性腎臟病整體照護訓練班上課證明之護理人員；或(2)具血液透析臨床工作經驗之護理人員；或(3)具腹膜透析臨床工作經驗之護理人員。
 
3、 營養師得依相關法規規定以支援方式辦理，支援之營養師每2 週至少需在支援院所從事營養諮詢工作三小時。
 
(二) 照護對象：CKD Stage 3、4、5 病患
 
1、 定義：當次就診主診斷為慢性腎臟病（ICD-9-CM 前三碼中有一個為585）之病人，依疾病與腎絲球濾過率之程度區分之。
2、 要求：收案前需向病人解釋本計畫之目的及需病人配合定期回診等事項，若在其他醫院已接受衛教應予註明。同一院所經結案對象，不得再收案。
(三) 收案條件：
 
1、 CKD stage 3 病患:限腎病變GFR 30-59.9 ml/min/1.73㎡，且合併24 小時尿液總蛋白排出量大於1,000 mg 或 Urine protein/creatinine ratio (Upcr) > 500 mg/gm 之明顯蛋白尿病患。
 
2、 CKD stage 4: GFR 15-29.9 ml/min/1.73㎡ 之各種疾病病患。
3、 CKD stage 5: GFR < 15 ml/min/1.73㎡之各種疾病病患。
GFR 之計算：
統一定義自96 年度起均以Simplified MDRD 公式為計算eGFR 之標準公式。
eGFR ml/min/1.73㎡ (Simplified MDRD) = 186 Scr -1.154 Age -0.203 0.742 (iffemale) 1.212 (if black patient)
 
(四) 結案條件：
 
1、 因腎功能持續惡化而必須進入長期透析者。進入長期透析者必須符合尿毒症重大傷病卡適應症，且必須完成「末期腎衰竭病患治療模式選擇之充份告知機制」衛教表。
 
2、 因腎功能持續惡化而接受腎臟移植者。
3、 可歸因於病人者，如長期失聯(≧90 天)、拒絕再接受治療或死亡等。
(五) 收案人數：收案之CKD Stage 3、4、5 病患，人數暫估為20,000 人左右：
 
1、 腎病變CKD stage 3 病患：5,000 人
2、 CKD stage 4 病患：10,000 人
3、 CKD stage 5 病患：5,000 人
(六) 照護標準及目標
 
1、 醫療：(A)依照K-DOQI Guideline 給予病患最適切之醫療（另請參考國民健康局與台灣腎臟醫學會96 年4 月將出版之「慢性腎臟病防治手冊」）；(B)對於Stage 3、4 病患照護目標為阻緩腎功能的惡化、避免不當藥物的傷害、預防併發症發生；(C)Stage5 病患照護目標為以周全的準備在適當的時機經順利的過程安全地進入透析醫療。
 
2、 護理衛教：除必須提供與教導適切的CKD 衛教知識與資料外，必須能掌握病患狀況，追蹤病況與檢驗結果，提供醫師與家屬在醫療上與照護上的必要訊息與溝通機會。
 
3、 飲食營養衛教：除必須提供與教導適切的CKD 營養知識與資料外，必須能掌握病患飲食配合狀況，提供醫師與家屬在醫療上與照護上的必要訊息與溝通機會。
 
4、 其他：例如社工師、藥師、其他專科醫師等，專業知識的諮詢。
(七) 照護指標：(96 年度階段性指標)
 
1、 Stage 3、4 CKD 病患：
(A)使用ACEI/ARB 的比例
(B)血壓控制在130/80 mmHg 以下的比例
(C)總膽固醇與三酸甘油脂控制在200mg/dl 以下的比例
(D)糖尿病病患HbA1c 控制在7.5%以下的比例
(E)完成護理衛教的比例
(F)完成營養衛教的比例
 
2、 尚在追蹤之Stage 5 CKD 病患：
(A)使用EPO 的比例
(B)Hct > 28%的比例
(C)血壓控制在130/80 mmHg 以下的比例
(D)總膽固醇與三酸甘油脂控制在200mg/dl 以下的比例
(E)糖尿病病患HbA1c 控制在7.5%以下的比例
(F)作好廔管或導管之比例
(G)完成護理衛教的比例
(H)完成營養衛教的比例
 
3、 進入透析之Stage5CKD 病患，結案時須有記載下列資料：
(A)使用EPO 的比例
(B)Hct > 28%的比例
(C)Serum albumin 在3.5 gm/dl (BCG)或3.0 gm/dl(BCP)以上的病人比例
(D)選擇腹膜透析病人數及比例
(E)作好血液透析廔管的比例
(F)沒有使用暫時性導管透析的比例
(G)由門診開始進入透析治療的比例
(H)完成護理衛教的比例
(I )完成營養衛教的比例
(J) Stage 5 結案病患追蹤超過6 個月之比例
(K)完成「末期腎衰竭病患治療模式選擇之充份告知機制」衛教表的比例
 
  註：以上指標之定義、計算方式、指標監測（參照附表2-5、附表3）
三、 支付方式：申報格式請參照附表1-1、1-2、1-3
 
(一) P3401C 健康管理費：1 次100 點，每人限作1 次。健康管理內容：尿液Dipstick 試紙做尿蛋白、尿糖、潛血；另紀錄病患基本資料等，記載之高危險群健康管理紀錄資料詳附表2-0，申報格式請參照附表1-2。
(二) P3402C 新收案管理照護費：限Stage 3、 4、5 病患，且依規定填報與上傳相關量表、記載病患病史記錄（詳附表2-1），1 次600 點照護費(含照護費400 點、資料管理費200 點)，每人限申報1 次。需附檢驗資料（報告日期於就醫日期前2 個月內或就醫日期後15 日內，項目詳表2-3）。照護個案資料（附表2-1、 2-2 為護理衛教、5-1 、5-2 為營養衛教，2-3 為檢驗紀錄），留存院所備查。申報格式請參照附表1-3。
(三) P3403C 完整複診衛教及照護費：限Stage 3、4、5 病患申報，1 次200 點，每3 個月申報1 次，需附檢驗等資料（報告日期於就醫日期前後1 個月，項目詳表2-3）有其他項目請依病患病情需要檢驗，所有照護個案資料與檢驗均應紀錄於追蹤記錄表（院所留存，供備查，詳附表附表2-3、2-4、5-1、5-2）。申報格式請參照附表1-3。
(四) P3404C 年度評估費：限申報P3403C 之病患申報，1 次400 點，每人每年申報1 次（需收案滿1 年方可申報）。即於完成年度檢查，需附檢驗資料（報告日期於就醫日期前後1 個月，項目詳表2-5）及追蹤照護項目（資料院所留存，供備查，詳附表2-3、2-5）。申報格式請參照附表1-3。同年月發生P3404C 及P3405C 時，僅能申報P3405C。
(五) P3405C 結案資料處理費：需附檢驗資料，項目詳表3
 
1. 符合下列情形之一者，1 次400 點，每人限申報1 次：
  （1）CKD Stage 5 ：在收案院所至少追蹤3 個月以上之結案個案。
（2）CKD Stage 4 ：在收案院所至少追蹤追蹤6 個月以上之結案個案。
（3）CKD Stage 3 ：在收案院所至少追蹤追蹤6 個月以上之結案個案。
2. 又申報P3405C 結案資料處理費時應附病患慢性腎臟疾病(CKD)個案照護結案表
  （院所留存，供備查，詳附表3），及『末期腎衰竭治療模式衛教表』與『末期腎衰 竭治療模式衛教病患滿意度調查表』（院所留存，供備查，詳附表4）。本計畫申報格式請參照附表1-3。
四、 醫療費用申報及核付原則：申報格式總表請參照附表1-1
 
(一) 就醫類別代碼：CA（過卡），即不須累計就醫序號及不扣除就醫次數。
(二) 檢附申請總表及明細資料檔（詳附表）於次月20 日前連同門診透析費用申報寄所屬轄區分局醫療費用組核定。
(三) 96 年之費用請於97 年1 月底前申報（3 月底前核定），未依期限申報者，則不予核發本計畫相關費用。辦理本計畫核發作業後，若特約院所提出申復等行政救濟事宜，案經審核同意列入核發者，本項核發之金額將自當時結算之當季門診透析總額一般服務項目預算中支應。
(四) 預算均分至各季，暫以1 元支付，當季預算若有結餘則流用至下季，當季預算不足時，以浮動點值計算暫付，並於年度進行結算。
五、 得舉辦本計畫執行概況檢討或發表會，由試辦特約醫療院所報告，藉以進行計畫成果檢討及經驗交流。
六、 申請本計畫方式：請向健保局轄區分局申請。
伍、 計畫評估
 
一、 由支付制度與照護品質相扣連，及可行之慢性腎臟病照護結果通報系統，預期效益如下：
 
(一) 促使慢性腎臟病患得到合宜之照護與有效利用醫療資源。
(二) 減緩慢性腎臟病病患進入尿毒症的時程。
(三) 慢性腎臟病照護團隊的照護品質能與全民健保支付制度扣連。
(四) 健保局能在未來有效控制費用（符合成本效益）。
(五) 慢性腎臟病病患照護品質的資料更趨透明化，以充分掌握或分享，並能成為醫療院所臨床上進行品質改善的工具。
二、 本計畫於執行年度結束後，應由台灣腎臟醫學會提出評估報告。能有效分析本計畫執行的效益，各院所應於每季上傳健康管理資料及每半年上傳照護個案資料。
附件3

96 年腹膜透析治療推廣獎勵畫
一、 本計劃實施之目的：鼓勵末期腎病病患選擇優質的居家腹膜透析治療以提升腹膜透析佔率及獎勵積極推動腹膜透析治療之優良透析院所。
二、 本計劃預算來源與支付範圍：本方案預算來自「品質保證保留款」預算中之10﹪。
三、 參加條件：凡參與中央健康保險局簽定設立之透析醫療業務之院所，均可參加此方案。
四、 分配基礎：
 
(1) 達成腹膜透析推廣目標值，則分配本項預算。
(2) 依院所收治新增腹膜透析人數及品質指標達成情形給予獎勵。
(3) 透析醫療單位應配合透析醫療服務品質提升計劃，提報執行情形，由健保局定期進行監控管理。
五、 執行方案/目標值
 

腹膜透析推廣目標值：96 年全國新增腹膜透析病患較95 年增加≧10﹪（96 年新增腹膜透析病患以首次治療院所計算）
  96 年新增腹膜透析病患人數-  
  95 年新增腹膜透析病患人數  
96 年成長率(%)＝
×100
  95 年新增腹膜透析病患人數  
六、 分配方式：腹膜透析治療推廣獎勵費用分配如下：
(1) 96 年全國新增腹膜透析病患較95 年成長率≧10﹪，支用本項預算50﹪；全國新增腹膜透析病患成長率每再成長2﹪，再動用本項預算之10%，並以動支100﹪為上限。動支情形詳下表
 
96 年成長率 動用本項預算百分比
10-11﹪ 50﹪
12-13﹪ 60﹪
14-15﹪ 70﹪
16-17﹪ 80﹪
18-19﹪ 90﹪
20﹪（含）以上 100
  *每年成長率以四捨五入計
(2) 腹膜透析品質監測指標得分大於60（含）分之透析醫療單位（不含96 年新設立腹膜透析單位之院所），得分配前項預算之80﹪。
(3) 96 年新設立腹膜透析單位之院所，得分配前項預算之20﹪作為獎勵金額。
七、 計算方式：
(1) 96 年腹膜透析推廣獎勵費用＝品質保證保留款預算×10﹪×動用本項預算百分比。
(2) 每家分配腹膜透析治療推廣獎勵金額＝（96 年每家新增腹膜透析病患人數/Σ96 年每家新增腹膜透析病患人數）×96 年腹膜透析推廣獎勵費用×80﹪。
(3) 新設立腹膜透析單位院所之得分計算方式：
95 年新增人數 得分
≧ 15 人 1
10 ~ 14 人 0.75
5 ~ 9 人 0.5
< 5 人（不含） 0.25
96 年新設立腹膜透析單位之院所：
該透析院所當年度之分配金額＝
 該透析院所96 年得分
×96 年腹膜透析推廣獎勵費用×20﹪
Σ各透析院所96 年得分